君綺中醫-初診病歷表
初診日：2025-06-12
基本資料
姓名
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性別
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男
女
出生年月日
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手機
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身分證字號
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聯絡地址
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選擇縣市
台北市
新北市
桃園市
台中市
台南市
高雄市
基隆市
新竹市
嘉義市
選擇鄉鎮區
身高 (cm)
體重 (kg)
職業
過往病史
高血壓
心血管疾病
糖尿病
肝炎
腸胃病
甲狀腺功能異常
腎臟病
血液疾病
懷孕或哺乳中
氣喘
癲癇
貧血
黃疸
精神疾病
過敏體質
紅斑性狼瘡
白血球低下
蟹足腫
癌症
家庭遺傳史
婦科
其他
以上均無
近期手術 (近期3年內)
無
有
藥物過敏
無
有
作息狀況
就寢時間
請選擇
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起床時間
請選擇
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其他作息說明
睡眠品質
淺眠(睡眠不深)
入睡困難
多夢
熟睡
夜尿
其他
排便狀況
天
次
正常成條狀
偏乾硬
偏濕軟
排不乾淨
其他
運動習慣
無
有
長期服用藥品或保健食品
無
有
從哪裡知道診所資訊
路過
網路搜尋
官方line@預約
其他
轉介紹
備註
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